טפסים

הצהרת בריאות- חוגים תש"פ

פרטי הילד

שם פרטי ומשפחה:

מס' ת"ז:

גיל:

תאריך לידה:

מין

כתובת:

שם האם:

מס' טלפון נייד:

שם האב:

מס' טלפון נייד:

אני מצהיר/ה כי

תיאור המגבלה:

לתקופה:

יש לבני/לבתי בעיה בריאותית כרונית (כגון אסטמה, סוכרת נעורים, אפילפסיה, רגישות למזון, מחלה ממארת וכד'). לא/כן. פרט: :

בני/בתי נוטל/ת תרופה/ות באופן קבוע: לא/כן. פרט:

בני/בתי סובל/ת מרגישות לתרופות או למזון: לא/כן. פרט:

מצורף אישור רפואי המעיד על הבעיה הבריאותית/הרגישות לתרופה או למזון ומתאר את מהותה.

האישור ניתן על ידי:

לתקופה:

השם, הכתובת ומספר הטלפון לפנייה בשעת מצוקה בגין המגבלה הבריאותית: :

אני מתחייב/ת להודיע לרכז החוגים על כל שינוי או הגבלה זמניים או קבועים שיחולו במצב הבריאות של בני/בתי.

אני מאשר/ת מתן מידע רלוונטי לרכזת החוגים / מדריך החוג בכל הקשור למצב הבריאות של בני/בתי.

להלן מידע נוסף לגבי בריאות ילדי שברצוני ליידע את רכזת החוגים על אודותיו::

תאריך:

שמות ההורים:

חתימת ההורים

צרו קשר:

המחלקות שלנו:

תוכן מרכזי:

קישורים:

מתנסנט חוגים הצהרת נגישות